Şizofrenide Tedavi Yaklaşımları Nelerdir?

Şizofrenili hastaların %25-30’u tamamen iyileşir. Hiçbir tedavi yardımı almayanların %70’i iyileştikten sonraki bir yıl içinde yeniden şizofreniye yakalanır. Hastaneye yatarak tedavi gören ve ilaçlarını düzenli olarak kullanan kişilerde bu oran %35’e düşer. Eğer ilaç tedavisinin yanında uygun psikoterapi ve sosyal destek de alındıysa oran %15-20’ye kadar iner. Yani, tedavisiz kalan hastalarda tedavi edilen hastalara kıyasla üç kat daha fazla tekrarlama riski söz konusudur.

Son yıllarda yapılan araştırmalarda, tek bir atak geçiren şizofrenili hastanın, izleyen beş yıl içinde en az bir atak yaşama ihtimali %80 olarak hesaplanmıştır. Bu risk, tedavinin sonlandırılmasıyla dört kat daha artar. İyi bir ilaç tedavisi ve terapi desteğiyle hastalanma oranı bir hayli azaldığından şizofreni için girişilen her tedavi yöntemi ayrı bir öneme sahiptir.

Basın-yayın ve bilgilendirme araçlarının gelişmesiyle şizofreni hakkında ideal olmasa da iyi bir “bilinçlilik” düzeyi yakalanabilmiştir. Özellikle son yıllarda tedavide kaydedilen ilerlemeler, damgalamayı minimuma indirmiş ve hastaların doktora getirilme yüzdesi artmıştır.

1990 ila 2000 yıllarında dünyada beyin araştırmaları konusunda önemli ilerlemeler yaşanmıştır. Bu alanda yapılan araştırmalara büyük bir finans aktarımı olmuştur. Bu hamle, beyinle ilgili hastalıklarda özellikle psikiyatrik rahatsızlıklarda önemli gelişmelere öncülük etmiştir. Özellikle şizofreni gibi çok önemli ruhsal bozuklukların sebepleri daha yoğun bir şekilde araştırılmıştır. 7 Şizofreniye sebep olan yapısal ve fonksiyonel bozukluklar hem görüntüleme teknikleri hem de kimyasal analizlerle ortaya konmuştur. Elde edilen sonuçlar, biyolojik tedavi konusunda da büyük adımların atılmasına, etkinliği yüksek yan etki profili düşük ilaçların ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine zemin hazırlamıştır. Bu on yıl içinde, şizofreni ve beyin konusunda yüzlerce yıllık bir gelişme kaydedilmiştir.

Şizofreni Tedavisi İki Bölümden Oluşur:

1. Biyolojik Tedaviler
   1. İlaç tedavisi: Akut dönemde ilaç tedavisi, idame ilaç tedavisi
   2. EKT- Elektrokonvülzifterapi (Elektroşok)

      2. Psikososyal Tedaviler

Şizofrenide Akut Dönem Tedavisi (Kriz Yönetimi) Nasıl Yapılır?

Akut alevlenme dönemleri şizofrenili hastaların hem kendileri hem de çevreleri için en tehlikeli oldukları dönemdir. Algılaması ve muhakemesi bozulmuş hastalar iyice içe çekilirler, yemekten içmekten kesilirler, tehdit olarak algıladıkları dış dünyaya karşı aşırı savunmacı ve saldırgan bir hale gelirler. Bu tehlikeli dönemde acil kriz yönetimi yapılmalı ve hasta bir an önce kontrol altına alınmalıdır.

Şizofreni Akut Dönem Tedavisinde Etkisizleştirme ve İlaç Tedavisi Nedir?

Kriz anında hastaların ilaç tedavisini ve hastane yatışını kabul etmeleri neredeyse imkânsızdır. Bu durumda hastaya fazla zorlamadan damar yoluyla ya da kas içine antipsikotik ilaçlar uygulanır, bu yolla saldırganlığı ve korkusu yatıştırılır ve sonrasında da en yakın psikiyatri kliniğine götürülerek yatırılır. Bazı hastalar maalesef ilaca rağmen yatıştırılamaz. O zaman onların güvenliğini sağlayacak duvar ve zeminin yumuşak olduğu yumuşak odalara alınırlar. Bu odalar, hastanın kendisine zarar vermesini engelleyecek şekilde tasarlanmıştır.

Kriz yönetiminde deneyimli hastane personelinin desteğiyle hekim dikkatli ve çabuk bir şekilde hastayı diğer hastalardan uzaklaştırır ve kontrol altına almak için yatıştırıcı ilaçlar tatbik eder. Genelde kas içine yapılan iğneler kullanılır. Ancak hemen kana karıştığı için hastanın çabuk sakinleşmesini sağlayan dilaltı ilaçlar da verilebilir. Krize müdahalenin birinci önceliği hastanın ve dolayısıyla çevresinin emniyetini sağlamaktır. O yüzden çok zorda kalındığında yatıştırıcı battaniye tekniği, yumuşak sağlam kayışlarla bir örtüye sarma gibi tedbirler uygulanabilir.

Şizofrenide Akut Dönemde Yatış için nasıl onay alınır?

Hastaların kendi rızaları olmadan hastaneye yatırılması kanunen yasaktır. Ancak muhakeme yeteneğini tamamıyla kaybetmiş, aklî dengesi bozulmuş, kendisine ve çevresine zarar verme riski üst noktaya çıkmış bir hastanın vaziyetini aile ve hekim birlikte değerlendirebilir. Böyle bir durumda hastanın özgürlüğünün kısıtlandığı düşünülmemeli ve hastanın hayati tehlikesi olduğundan işi şansa bırakmamalıdır. Yasalar, yakınlarının da onayıyla, hastanın sağlıklı karar verebilecek hale gelinceye kadar gözetim altında tutulmasına izin vermektedir.

Hasta yakınlarının en büyük çekincesi hastanın çıktıktan sonra kendilerine düşman olacağı ve bir daha güvenmeyeceği endişesidir. Hastanın yatarken, “Beni buraya yatırdınız. Çıktıktan sonra size göstereceğim.” şeklindeki tehditleri endişeyi daha da arttırır. Ancak hiçbir zaman endişe edilen şey gerçekleşmez. Çoğunlukla hastalar yatıştıktan sonra “Sizlere zarar verebilirdim, iyi ki beni yatırmışsınız” diye ailesine ve doktoruna teşekkür eder. Arzu edilen, tabi ki hastayı rızasını alarak hastaneye yatırmaktır, ancak akut alevlenme dönemlerinde içgörü ve davranış kontrolü kaybolduğundan bu çoğu zaman mümkün olmamaktadır.

Şizofrenide İlk Atakta Hastane Tedavisinin Önemi Nedir?

Son yıllarda, Avustralya’da geliştirilen bir yaklaşımla şizofreninin erken dönemindeki hastaların bir an önce uyumunu ve ilk atakta düzelmesini sağlamak amacıyla bilişsel yönelimli psikoterapi uygulaması başlatılmıştır. Bu bilişsel davranışçı müdahalelerden sonra hastaların %80’den fazlasının ilk ataktan sonra iyileştiği, ama bunların %50’sinin taburcu olduktan sonraki iki yıl içinde yeniden hastalandığı belirlenmiştir. Bu çalışmadan hareketle ilk atak tedavisinin şizofrenili hastanın kaderini belirleyen en önemli süreç olduğuna dikkat çekilmiştir.

Sık hastane yatışları, kaliteli olmayan takipler, yetersiz ilaç tedavileri klinik gidişatı olumsuz yönde etkiler ve alevlenme riskini artırır. Oysa etkin bir ilaç tedavisi ve psikoterapötik yaklaşım, ilk atakta bile şizofreniyi büyük ölçüde kontrol altına alabilmektedir. Bu yüzden, hastanın ilk yatışında gerekli olan bütün girişimler eksiksiz bir biçimde yerine getirilmelidir. Bu, ileride gelişmesi muhtemel atakları önlemenin en önemli yoludur.

Şizofrenide Yerinde Hastane Yatışlarının Hayatî Önemi Nedir?

19. yüzyılın başlarına kadar tecrit şizofrenide uygulanan belki de tek yöntemdi. 19. yüzyılla birlikte Amerika’daki psikiyatri hastanelerinde spiritüel terapi adı altında bir takım uygulamalar başlamıştı. Bu dönemde batı ülkelerinde bu tip hastalıkların manevi güçlerden kaynaklandığı inancı yaygın olduğundan, hastaların maneviyatını düzeltmek için bu ortamlar oluşturulmuştu. Amaç, hastayı rahatlatmak, ilgisini farklı bir yöne çekmek, başkalarıyla ilişkilerini ilerletmek ve çektiği zorlukları onunla tartışmaktı.

Spiritüel terapi uygulanan hastanelerde hastalar için birtakım faaliyetler konulmuş ve onlara insanca muamele edilmişti. Amerika’daki iç savaş sonrasında bu yaklaşım terk edilmişti. Daha sonra 20.yy’ın başlarında devlet hastanelerinde akıl hastalarına yapılan kötü muameleyi ortadan kaldırmak amacıyla yeni bir teşkilatlanma planlanmıştı. 1940’lı yılların başına kadar, devlet hastaneleri, terapiden çok gözetim ve denetim amacıyla hizmet etmiş; hastanelerde etkin bir terapi yöntemi uygulanmamıştı. O zamanın toplumları sapkınlık veya sapıklık gibi durumlardan çok korktukları için hastaların toplumdan izole edilmesinin daha güvenli olacağı düşünülmüştü. O dönemde şizofreni tedavisine yönelik seçeneklerin olmayışı, ihmal, bencillik, damgalama ve kolaya kaçma eğilimden ötürü hastaneler birer tecrit ortamına dönüşmüştü.

Şizofreniye yönelik geçmişteki bu kötü yaklaşım, hastaların kötü muameleye, işkenceye, hakarete, ihmale ve ilgisiz bırakılmaya maruz kalmalarına sebep olmuştur. Bu tecrit mekânlarında akıl hastalarına yapılan muamelelerin yarattığı kötü izlenimler bugün bile etkisini sürdürmekte ve hasta yakınlarının hastane yatışlarına karşı tepkili olmalarına sebep olmaktadır. Öyle ki şizofrenili hasta yakınları en şiddetli durumlarda bile hastanın özgürlüğü kısıtlanacak, daha da kötü olacak ve kötü muamele görecek diye hastaneye yatmasını istemezler. Hatta bazı hekimler dahi hastane yatışına karşı gelir, çok ağır olmadıkça yatmanın hastaya zarar vereceği fikrini savunurlar. Modern psikiyatrik yaklaşım da, hastanın mümkün olduğunca hastane dışında tedavi edilmesini önerir. Ancak yerinde ve zamanında yapılan hastane yatışları hem hastayı birçok tehlikeden korur hem de şizofreninin daha başından kontrol altına alınmasını sağlar.

Hastane ortamı alevlenme döneminde hasta için en güvenli ortamdır. Çünkü şizofrenili hastalar bu dönemde patlamaya hazır bir bomba gibidir. Ayrıca hastanın yakın gözlem altında olması teşhisi netleştirme ve tedaviyi güçlendirme şansını verir. Hastanın yaşadığı tablonun ayırıcı tanısı daha kolay yapılır. Çünkü bazı uyuşturucu maddeler ve tıbbi hastalıklar şizofreni benzeri psikotik tablolara sebep olabilmektedir. Örneğin esrar, kokain, amfetamin, alkol gibi maddeler, beyin tümörleri, beyin boşluklarındaki büyümeler ve bazı nörolojik hastalıklar şizofreniyi taklit edebilmektedir. Hastane yatışları kesin teşhis için kapsamlı bir araştırma yapılmasına fırsat verir. On senedir şizofreni benzeri belirtiler yaşayan, basit şizofreniyi andıran, içe kapanma ve iletişimde azalma belirtileri gösteren bir hasta yıllarca şizofreni tedavisi görmüştü. Hastaya konan teşhisten şüphelenildiği için hastane yatışı önerilmişti. Yapılan inceleme ve gözlemin ardından, hastalığın şizofreni değil de çocukluktan beri var olan bir gelişimsel bozukluk olduğu tespit edilmişti. Tedavi buna göre yönlendirildiğinde hasta sosyal aktivelere katılabilecek, resim yapabilecek, babasının ofisinde birtakım küçük yazışmaları yürütebilecek hale gelmişti.

Katatonik şizofrenili hastalar saatlerce, hatta günlerce aynı pozisyonda dururlar. Yemezler, içmezler. O yüzden ölüm riskiyle karşı karşıya kalırlar. Bu hastaların mutlaka hastaneye yatırılması gerekir.

Hastalar alevlenme dönemlerinde içgörülerini kaybettiklerinden hasta olmadıklarını iddia ederler ve ilaç almaya tepki gösterirler. Bazıları damgalama korkusundan dolayı ilaç kullanmak istemez.

Geçmişten gelen yanlış inanışlar ve bilgisizlik şizofrenili hastaların hastaneye yatışı konusunda bir toplumsal dirence sebep olmuştur. Bu yüzden tedavisi gecikmiş ve şizofrenisi kronikleşmiş birçok hasta vardır. Yirmi yıl boyunca ilacını almayı reddetmiş bir hastanın yakınları, küçük bir yerde yaşadıklarından, söz olur, itibarları zedelenir diye duruma müdahale etmemişler, hastanın fiziksel sağlığı bozulunca hastaneye getirmek zorunda kalmışlardı. Hasta etkin bir tedavi ile normal hayata dönebilmiş, ev işlerini görebilecek, yemek yapabilecek, komşularıyla görüşebilecek hale gelmişti.

Şizofreni hastaları bazen gizli bir ihmalin kurbanı olabiliyorlar. Psikiyatri dünyasında çok çabuk tanınan, teşhis edilmesi için uzun uzadıya araştırma gerektirmeyen bir hastalık muamelesi gören şizofreninin bir beyin hastalığı olduğu bazen unutulur. Bazen hastalara “Canım ne lüzum var tetkike, düpedüz şizofreni işte.” tarzında yaklaşılır. Ancak klinik deneyimler, şizofrenili hastalarda azımsanmayacak derecede yapısal beyin bozukluğu olduğunu ortaya koymuştur. 28 yaşında bir hasta, varsanı ve sanrılarla gelmişti. Kendisine atipik psikoz tanısı konmuştu. Bu tanı teşhisten emin olunamadığında konulan bir tanıdır. Hasta, yıllarca şizofreni tedavisi almış, bir iki defa da hastaneye yatıp çıkmış, ama bir türlü iyileşememişti. Bu kadar yatışa rağmen beyin MR’ı, EEG gibi bir tetkik ve metabolik bir araştırma yapılmamıştı.

Hastanın annesi “Çocuğum şizofreni hastası mı, depresyon mu söyleyin. Yoksa bir başka bir hastalığı mı var? Yıllardır şizofreni diye tedavi ediyorlar ama tedaviye cevap vermiyor. Artık dayanacak gücümüz kalmadı.” diye yakınıyordu. Hastaneye yatışın ardından yapılan rutin tetkiklerde, böbrek fonksiyonlarında bozulmaya işaret eden bir bulguya rastlanmış ve bir dâhiliye uzmanı tarafından romatizmal bir hastalık olan Sistemik Lupus Eritematozis (SLE) tanısı konmuştu. Yıllardır teşhis edilemeyen hastalık beyni etkilemiş ve mevcut tablo ortaya çıkmıştı. SLE tedavisinden sonra Hastanın durumu çok daha iyi bir noktaya gelmişti.

Bazen hastalar eğer bulundukları yer kendileri için sakıncalıysa koruma amaçlı hastaneye yatırılabilir. Bazı aileler hastayla sürekli tartışır, ona sürekli müdahale eder ve hatta şiddet uygulayabilir. Bu gibi ortamlarda şizofrenili hastaların sanrıları daha da şiddetlenir. Perseküsyon (kötülük görme) sanrıları yaşayan bir hastanın kötü muamele gördüğünde şiddetlenmesi kaçınılmaz bir durumdur. İyi bir ilaç tedavisi görse bile ailesi tarafından hırpalanan, rahat bırakılmayan, sevgi ve şefkat görmeyen bir hastanın şizofrenisi tıpkı sürekli kanatılan bir yara gibi iyileşmeyecektir. Böyle durumlarda hekim, ev ortamını emniyetli görmez, ailenin sorunlu ve eğitilmeye muhtaç olduğunu tespit ederse hastanın yatırılmasını önerebilir. Böylece hasta ortamdan uzak kalarak iyileşme şansını yakalayabilir. Ancak yatış sürecinde ailenin eğitilmesi, eksikliklerin giderilmesi ve evin hasta için uygun bir ortama dönüştürülmesi gerekir.

Evde bakıma muhtaç başka birinin olması, hamile bir kadın veya hastadan korkabilecek çocukların varlığı gibi özel durumlarda da hastaya yatış önerilebilir. Böyle hallerde aile hastayla yeterince ilgilenemeyip tedavi sürecini aksatabilir. Yatış döneminde hem hasta tedavisine devam eder, hem de yakınları diğer sorunlarını çözme imkânını bulur.

Poliklinik şartlarında şizofrenili hastalar için gerekli sosyal ortam çoğu zaman oluşturulamaz. Hastane yatışı hastaya hem tedavi, hem terapi hem de sosyalleşme ortamı sunar. Bazen hasta için yeni bir sosyal ortam oluşturma amacıyla dahi hastaneye yatış tavsiye edilebilir. Kişi kendisi gibi başka hastalarla tanıştırılır, taburcu edildikten sonra da bu kişilerle görüştürülür, belli zamanlarda grup toplantıları düzenlenerek hastaların bir araya gelmesi sağlanabilir.

Bazı hastalara uygulanan tedavide, yüksek dozda ilaç ve EKT (elektroşok) ihtiyacı doğabilir. Bu tür tedavilerin ayakta yapılması sakıncalı olabilir. Çünkü hasta anestezi aldığı için kalp, solunum gibi hayati fonksiyonlarının 24 saat gözlem altında tutulması daha iyi olur. Hastanede nabız, tansiyon, ateş gibi takipler kolaylıkla yapılabilir, herhangi bir olumsuz durumda hastaya hemen müdahale edilebilir. Böyle durumlarda, hastanın güvenliği açısından hastaneye yatış tavsiye edilir. Bazı merkezlerde elektroşok tedavisi ayaktan da yapılabiliyor, ancak yatarak yapılması daha güvenlidir.

Bazı hastalar maddi yetersizliklerden dolayı hastaneye yatamazlar. Şizofrenili hastalarda tedavi için fırsat eşitliği yaratabilmenin birinci şartı bunu bir halk sağlığı sorunu olarak görmek ve hastaları güvence altına almaktır. Bu manada devlet hastanelerini psikiyatri servisleri modernize edilir ve kaliteli sağlık hizmeti verebilecek hale getirilirse bu fırsat eşitliği sağlanmış olur. İmkânsızlıkların sebep olduğu aksaklıklar, medyada görülen kötü örnekler hastaların devlet hastanelerine güvenini kırmaktadır. Hasta yakınları devlet hastanelerinde hastalarının bakılmayacağını ve daha da kötü olacağını düşünürler. Şizofreni hastaları için geçerli olan damgalama, bir ölçüde devlet hastaneleri için de geçerlidir. Son yıllarda devlete ait psikiyatri servisleri gayet kaliteli ve çok iyi hizmet verir hale getirilmiştir. Bunun yaygınlaştırılması şizofreni tedavisine verilebilecek en büyük katkılardan biri olacaktır